Einführung

Die österreichischen Radiologen und Nuklearmediziner haben diese Orientierungshilfe Radiologie erstellt, um Klinikern, Radiologen und anderen medizinischen Dienstleistern zu helfen, die sinnvollsten bildgebenden Untersuchungen für ein weites Spektrum klinischer Probleme auszuwählen.

Die Orientierungshilfe bietet praktische Anleitungen und basiert auf der besten verfügbaren Evidenz; dort wo Evidenz fehlt oder in der Literatur divergierende Feststellungen getroffen werden, wird sie durch Expertenmeinung ergänzt.

Warum brauchen wir Empfehlungen?

Eine Untersuchung ist dann von Nutzen, wenn sich der aus ihr resultierende positive oder negative Befund auf die Therapie auswirkt, bzw. die Verdachtsdiagnose des Arztes bestätigt, oder ausschließt. Bei manchen Fragestellungen können bestimmte Untersuchungen diese Anforderung nicht erfüllen und führen daher nur zu einer unnötigen Strahlenexposition für den Patienten.

In folgenden Situationen können Untersuchungen unterbleiben, ohne dass die Qualität der Diagnoserstellung leidet:
  1. Wiederholung von Untersuchungen, die bereits zuvor durchgeführt wurden, zB in einem anderen Krankenhaus oder ambulant.

    In diesem Fall sollte alles versucht werden, die zuvor angefertigten Aufnahmen zu erhalten. Dabei kann auch die elektronische Übertragung von Bilddaten hilfreich sein.

    WURDE DIESE ART VON UNTERSUCHUNG SCHON EINMAL VOR KURZER ZEIT DURCHGEFÜHRT?
  2. Durchführung von Untersuchungen, deren Befunde keinen Einfluss auf die Behandlung haben.

    Dies gilt für Untersuchungen, bei denen ein positiver Befund irrelevant ist (zB ist der Befund der „degenerativen Wirbelsäulenveränderungen“ ab dem mittleren Alter so „normal“ wie graue Haare) bzw. für Untersuchungen, bei denen ein positiver Befund äußerst unwahrscheinlich ist.

    IST DIESE UNTERSUCHUNG WIRKLICH ERFORDERLICH?
  3. Zu häufige Untersuchungen

    Etwa dann, wenn eine Progression oder Rückbildung der Erkrankung noch nicht eingetreten sein kann.

    Oder, wenn ein Untersuchungsergebnis noch keinen Einfluss auf die Therapie haben kann.

    IST DIESE UNTERSUCHUNG JETZT ERFORDERLICH?
  4. Anforderung des falschen Diagnoseverfahrens

    Die bildgebenden Verfahren entwickeln sich rasch weiter. Häufig kann es von Nutzen sein, die geplante Untersuchung mit einem Radiologen oder Nuklearmediziner zu besprechen, bevor sie angefordert wird. Über das adäquate Untersuchungsverfahren entscheidet dann der anwendende Arzt.

    IST DIES DAS BESTE VERFAHREN ZUR BEANTWORTUNG DER GESTELLTEN FRAGE?
  5. Zweckdienliche klinische Information und die Fragen, die das bildgebende Verfahren klären soll, werden dem Untersucher nicht mitgeteilt. Derartige Versäumnisse können dazu führen, dass die falsche Technik angewandt wird (zum Beispiel kann dann eine wichtige Zusatzaufnahme unterbleiben).

    HABE ICH DAS PROBLEM AUSREICHEND ERKLÄRT?
  6. Über-Diagnostik

    Manche Ärzte verlassen sich häufiger auf bildgebende Verfahren als andere. Manche Patienten lassen sich gerne untersuchen.

    WERDEN ZU VIELE UNTERSUCHUNGEN DURCHGEFÜHRT?

Welcher Rat steht zur Verfügung?

In manchen klinischen Situationen gibt es gesicherte radiologisch / nuklearmedizinische Vorgangsweisen. Systematisch zusammengefasst, ergeben sie Empfehlungen, die dem Arzt helfen, in einer gegebenen klinischen Situation die richtigen Entscheidungen zum Wohl des Patienten zu treffen.

Das bedeutet, dass Empfehlungen nicht eine starre Vorgangsweise vorschreiben, sondern ein Konzept sind, welches auf Erfahrung basiert und die individuelle Situation des Patienten immer berücksichtigen muss. Kein Regelwerk kann alle Situationen vorhersehen und im Zweifelsfall ist eine Rücksprache mit dem Radiologen oder Nuklearmediziner immer gut.

Welche Aufnahmen werden angefertigt?

Jede Einrichtung, die bildgebende Verfahren anwendet, muss nach der Strahlenschutzverordnung für häufig vorgenommene Untersuchungen über Arbeitsanleitungen (SOP = Standard Operating Procedures) verfügen. Aus diesem Grund werden zur Durchführung der Untersuchung keine definitiven Empfehlungen ausgesprochen. Es genügt festzustellen, dass alle Untersuchungsverfahren so zu optimieren sind, dass die für die Beantwortung der Fragestellung notwendigen Informationen mit einem Minimum an Strahlenexposition erhalten werden können. Diese Anmerkung ist wichtig, da bei einem Patienten vielleicht nicht genau die Aufnahmen gemacht werden, die der anfordernde Arzt erwartet.

Wie wurden diese Empfehlungen entwickelt?

Die Erstellung derartiger Richtlinien ist mittlerweile selbst eine Wissenschaft geworden, zahlreiche wissenschaftliche Artikel befassen sich mit dieser sich rasch entwickelnden „Guideline Disziplin“. Experten haben eine Methodik beschrieben, wie derartige Richtlinien entwickelt, hergestellt und bewertet werden sollen. Die Erstellung derartiger Richtlinien ist ein umfangreiches akademisches Unterfangen. Für eine große Zahl in dieser Broschüre präsentierter klinischer Probleme ist ein derartiger Aufwand wenig praktikabel. Dennoch wurden alle Anstrengungen unternommen, bei der Erstellung der Empfehlungen einer robusten Methodik zu folgen.

Die Recherche nach der den einzelnen Empfehlungen zugrunde liegenden Evidenz erfolgte dezentral durch die jeweiligen Arbeitsgruppen. Literatur wurde über Medline, Cochrane Library, the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), aber auch über die Online-Zugänge der wesentlichen radiologischen Journale einschließlich der Organe der Subspezialitäten gesucht. Natürlich wurde auch ein Abgleich mit den Richtlinien aus den USA (ACR Appropriateness Criteria) und England (Royal College of Radiologists - RCR) und den dortigen Evidenzausweisen durchgeführt. Synthese und Zustimmung der Empfehlungen erfolgte zunächst in den Arbeitsgruppen und dann im Plenum der wissenschaftlich tätigen Radiologen und Nuklearmediziner Österreichs. Dem RCR und seinem Evidenz-Archiv sei an dieser Stelle Dank und Anerkennung für die enorme Arbeit ausgesprochen, die in England zur Evidenzbewertung in der Radiologie seit vielen Jahren geleistet wird.

Es erfolgten Konsultationen mit allen bei der ÖÄK akkreditierten wissenschaftlichen Gesellschaften Österreichs, die um Kommentare und Ergänzungen gebeten wurden, und solche auch reichlich zur Verfügung gestellt haben.

Es ist dabei nicht zu vermeiden, dass einige der Empfehlungen mit gut etablierten und funktionierenden, lokalen Gepflogenheiten nicht übereinstimmen. Dies könnte Anlass sein, die jeweilige Angelegenheit zwischen Radiologen und betroffenen Klinikern nochmals neu zu diskutieren und sich danach auf eine lokale Politik neu festzulegen.

Wir planen diese Orientierungshilfe etwa im Vier-Jahresrhythmus zu überarbeiten und hoffen auf diese Weise einen wesentlichen Beitrag bei der laufenden Verbesserung und Entwicklung einer qualitätsvollen, evidenzbasierten klinischen Praxis zu leisten.

Für wen sind die Empfehlungen vorgesehen?

Diese Empfehlungen sind sowohl für die „überweisenden Ärzte“ als auch die „Erbringer“ der radiologischen und nuklearmedizinischen Bilddiagnostik gedacht. Sie sind in der Primär- und Sekundärversorgung angemessen und sollen eine österreichweit ähnliche bilddiagnostische Strategie sicherstellen. Dies soll den größtmöglichen Patientennutzen und den ressourcenschonendsten Einsatz der Bilddiagnostik gewährleisten.

Das Format wurde so gewählt, dass es in der Tasche eines „weißen Mantels“ Platz hat. Insbesondere im Spitalsbereich erscheint es wichtig, dass alle Turnusärzte mit den Empfehlungen ausgestattet werden, um sich bei Bedarf Rat zu holen. Es wäre sinnvoll, wenn die Spitalsverwaltungen ihren Turnusärzten ein Exemplar zur Verfügung stellen könnten.

Wie wird die Evidenz der Empfehlungen ausgewiesen?

Wir haben die systembasierte Aufbereitung der Empfehlungen beibehalten, die von den letzten Auflagen her schon vertraut ist. Die Evidenz-Levels für diagnostische Studien basieren auf den „levels of evidence for primary research question“, entnommen und adaptiert aus „The Journal of Bone and Joint Surgery“ ⇒ Evidenz-Levels.
Die Empfehlungen wurden entsprechend ihrem Evidenzlevel graduiert. Die Graduierung wiederum beruht auf dem System, das ursprünglich vom US Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Policy and Research entwickelt wurde. Um den Evidenzgrad der Empfehlung zu beschreiben, wurde der höchste gefundene Evidenzgrad herangezogen, aber auch die Relevanz und Anwendbarkeit auf das jeweilige klinische Problem mitbedacht. In vielen Fällen spiegelt ein Evidenzgrad B oder C eben die Situation der derzeitigen Evidenz und nicht die Bedeutung der ausgesprochenen Empfehlung wider. Die Grade, die entsprechend der vorhandenen Qualität an Evidenz benützt wurden, sind folgende:

  • Ad A)
    • Hochqualitative diagnostische Studien, in denen ein neuer Test verblindet und unabhängig mit einem Referenzstandard in einem adäquaten Patientenkollektiv verglichen wird
    • Systematische Reviews und Meta-Analysen derartig hochqualitativer Studien
    • Diagnostisch-klinische Richtlinien / klinische Entscheidungsregeln, die in einem Test-Set validiert sind
  • Ad B)
    • Studien mit einem unabhängigen und verblindeten Vergleich eines neuen Tests mit einem Referenzstandard in einer Reihe von Patienten in zufälliger Reihenfolge oder eingeschränkt auf ein enges Patientenspektrum
    • Studien, in denen der Referenzstandard nicht bei allen Patienten angewandt wurde
    • Systematische Reviews derartiger Studien
    • Diagnostisch-klinische Richtlinien / klinische Entscheidungsregeln, die nicht in einem Test-Set validiert sind
  • Ad C)
    • Studien ohne objektiven Referenzstandard
    • Studien, bei denen der Vergleich des neuen Tests mit dem Referenzstandard nicht verblindet oder nicht unabhängig erfolgt ist
    • Studien, die zur Verifikation positiver und negativer Test-Ergebnisse unterschiedliche Referenzstandards verwendeten
    • Studien mit unzulänglichem Patientenkollektiv
    • Expertenmeinung

In einigen klinischen Situationen liegen widersprüchliche Daten in einer umfangreichen und exzellenten wissenschaftlichen Datenbasis vor. In diesen Fällen wird die Evidenz nicht als robust betrachtet und daher mit C bewertet. Es erscheint außerdem wichtig festzuhalten, dass es nur sehr wenige randomisierte Trials gibt, die verschiedene bildgebende Verfahren vergleichen – solche Studien sind sehr schwierig zu konzipieren und eine Zustimmung der zuständigen Ethikkommission ist sehr häufig nicht zu erhalten.

Studientyp
Therapeutische Studien, die die Ergebnisse von Behandlungen untersuchen Prognostische Studien, die den Einfluss bestimmter Patienten-Charakteristika auf den Krankheitsverlauf untersuchen Diagnostische Studien, die einen diagnostischen Test untersuchen Analysen der Ökonomie und Entscheidungen, die ein ökonomisches Modell oder ein Modell zur Entscheidungsfindung untersuchen
Level I
  • Hoch qualitative randomisierte kontrollierte Studie mit statistisch signifikanten Unterschieden oder ohne statistisch signifikanten Unterschiede jedoch mit engem Konfidenzintervall
  • Systematischer Reviewa von Level I randomisierten kontrollierten Studien (mit homogenen Studienergebnissenb)
  • Hoch qualitative prospektive Studiec (alle Patienten wurden im gleichen Stadium ihrer Erkrankung eingeschlossen, ≥ 80% follow up der eingeschlossenen Patienten)
  • Systematischer Reviewa von Level I Studien
  • Test von früher entwickelten diagnostischen Kriterien an einer Serie von konsekutiven Patienten (mit in allen Fällen angewandtem Goldstandard als Referenz)
  • Systematischer Reviewa von Level I Studien
  • Sensible Wahl der Kosten und Alternativen; Werte bezogen von zahlreichen Studien; mehrfach unterschiedliche Sensitivitätsanalysen
  • Systematischer Reviewa von Level I Studien
Level II
  • Weniger qualitätsvolle randomisierte und kontrollierte Studien (zB < 80% follow up, keine Verblindung, nicht perfekte Randomisierung)
  • Prospektivec Vergleichsstudied
  • Systematischer Reviewa von Level II Studien oder Level I Studien mit inkonsistenten Ergebnissen
  • Retrospektivee Studie
  • Unbehandelte Kontrollgruppe in einer randomisierten, kontrollierten Studie
  • Weniger qualitätsvolle prospektive Studie (zB Patienten wurden in unterschiedlichen Stadien ihrer Erkrankung eingeschlossen, < 80% follow up,)
  • Systematischer Reviewa von Level II Studien
  • Entwicklung diagnostischer Kriterien auf Basis konsekutiver Patienten (mit in allen Fällen angewandtem Goldstandard als Referenz)
  • Systematischer Reviewa von Level II Studien
  • Sensible Wahl der Kosten und Alternativen; Werte bezogen von wenigen Studien; mehrfach unterschiedliche Sensitivitätsanalysen
  • Systematischer Reviewa von Level II Studien
Level III
  • Fall-Kontroll-Studief
  • Retrospektivee Vergleichsstudied
  • Systematischer Reviewa von Level III Studien
  • Fall-Kontroll-Studief
  • Studie an Patienten in zufälliger Reihenfolge (ohne konsistent angewandtem Goldstandard als Referenz)
  • Systematischer Reviewa von Level III Studien
  • Analysen, die auf limitierten Alternativen oder Kosten basieren; ungenaue Annahmen
  • Systematischer Reviewa von Level III Studien
Level IV
  • Fall Serieng
  • Fall Serien
  • Fall-Kontroll-Studie
  • Schlechter Referenzstandard
  • Keine Sensitivitätsanalysen
Level V
  • Expertenmeinung
  • Expertenmeinung
  • Expertenmeinung
  • Expertenmeinung
1 
Übersetzung der Herausgeber: The Journal of Bone and Joint Surgery: Instructions to authors. Levels of Evidence for Primary Research Question http://www2.ejbjs.org/misc/instrux.dtl (letzter Zugriff am 01.12.2010)

a 
Kombination von 2 oder mehreren früheren Studien

b 
Studien, die konsistente Ergebnisse erbracht haben

c 
Studie wurde gestartet, bevor der erste Patient eingeschlossen wurde

d 
Patienten, die auf die eine Weise behandelt wurden, verglichen mit Patienten, in derselben Institution behandelt auf eine andere Art

e 
Studie wurde gestartet, nachdem der erste Patient eingeschlossen war

f 
Studienpatienten, die aufgrund des Outcomes identifiziert wurden („Fälle“), verglichen mit jenen, die nicht den gleichen Outcome hatten („Kontrollen“)

g 
Patienten, die auf eine bestimmte Art behandelt wurden, ohne Kontrollgruppe mit anderer Behandlung

Wie verwenden wir die radiologischen Empfehlungen?

Die folgenden Tabellen sind in 5 Spalten gegliedert. In der 1. Spalte finden Sie die klinische Ausgangssituation oder Verdachtsdiagnose, in der 2. Spalte sind die möglichen bildgebenden Verfahren angeführt, in der 3. Spalte werden die Empfehlungen für einzelne Untersuchungsmethoden ausgesprochen. In der 4. Spalte ist der Evidenzgrad angeführt und soweit erforderlich in der 5. Spalte ein Kommentar.

Diese Orientierungshilfe wurde erstellt, um den behandelnden Ärzten zu helfen, das geeignetste bildgebende Verfahren für ein konkretes diagnostisches Problem auszuwählen. Um den Gebrauch zu erleichtern, ist der Tabellenteil in 14 Sektionen unterteilt.

  1. Gehirn/Schädel
  2. Kopf/Hals
  3. Wirbelsäule/Rückenmark
  4. Muskel-/Skelettsystem
  5. Cardiovasculäres System
  6. Thorax
  7. Gastrointestinaltrakt
  8. Urogenitalsystem
  9. Mamma
  10. Schwangere
  11. Kinder
  12. Onkologie
  13. Trauma
  14. Interventionen
Die Empfehlungen lauten:
INDIZIERT (P): Primäruntersuchung:

Es handelt sich dabei um jenes Untersuchungsverfahren, das aller Wahrscheinlichkeit nach einen Beitrag zur Diagnose und zum Management des Patienten liefert und daher primär eingesetzt werden sollte.

INDIZIERT (W): Weiterführende Untersuchung:

Dabei handelt es sich um Untersuchungen, die weiterführend eingesetzt werden. In komplexen Fällen ist die interdisziplinäre Kommunikation empfehlenswert.

INDIZIERT (nB): Indiziert nach Beobachtung:

Dies betrifft klinische Situationen, bei denen sich die Symptome erfahrungsgemäß häufig nach kurzer Zeit rückbilden und daher ein Einsatz erst bei länger dauernden Beschwerden (zum Beispiel nach Beobachtung von 2 bis 3 Wochen) sinnvoll ist. Typisch dafür zB mäßige Gelenksschmerzen ohne Trauma.

KEINE ROUTINEINDIKATION:

Eine Untersuchung, die im Ausnahmefall sinnvoll sein kann und daher vom zuweisenden Arzt begründet werden sollte (zB Schädelröntgen bei chronischem Kopfschmerz – eventuell zum Ausschluss eines M. Paget sinnvoll) oder von der der Radiologe einen sinnvollen Beitrag zur Diagnose oder zum weiteren Patientenmanagement erwartet.

NICHT INDIZIERT:

Situationen, bei denen die angeforderte Untersuchung kein sinnvolles Ergebnis erwarten lässt (etwa Ausscheidungsurographie bei der Frage nach Hypertension).

Rechtliche Überlegungen

Entsprechend der Patientenschutzrichtlinie (basierend auf EURATOM 97) ist es die gemeinsame Verantwortung des zuweisenden und des die Untersuchung durchführenden Arztes nur Untersuchungen, die klinisch gerechtfertigt sind und deren Ergebnisse (normal oder pathologisch) die weitere Behandlung beeinflussen, anzufordern bzw. durchzuführen. Sorgfältige klinische Untersuchung und Dokumentation sind die sicherste Vorbeugung gegenüber späteren Beanstandungen. Die vorliegenden Empfehlungen sind breit akzeptierte Standards.

Eine zeitgerechte Übermittlung der Befunde bildgebender Verfahren trägt zur optimalen Patientenbetreuung bei.

Abkürzungsverzeichnis

Abkürzung Erklärung
CTComputertomographie
CT-AngioComputertomographie-Angiographie
CT-ArthroComputertomographie-Arthrographie
CT-ColoComputertomographie-Colonographie („virtuelle Coloskopie“)
Coronar-CTComputertomographie der Coronargefäße
3D-CT3-dimensionale Computertomographie Rekonstruktion
DuplexUltraschall und Doppler
DXADensitometrie mit DEXA Geräten
ERCPEndoskopische retrograde Cholangio-Pankreaticographie
FarbduplexFarbcodierte Doppler-Sonographie
HerzechoUltraschall des Herzens
HR CTHigh Resolution Computertomographie (hochauflösend)
HSGHystero-Salpingographie
IVUIntravenöse Urographie
KMKontrastmittel
MCUMiktionscystourethrographie
MR-AngioMagnetresonanz-Angiographie
MR-ArthroMagnetresonanz-Arthrographie
MRCPMagnetresonanz-Cholangio-Pancreaticographie
MR-SpectroMagnetresonanz-Spectroskopie
MRTMagnetresonanztomographie
Myelo-CTComputertomographie nach intrathekaler Kontrastmittel-Applikation
NMNuklearmedizin
PET, PET-CTPositronen-Emissions-Tomographie (ev. mit Computertomographie in Kombinationsgeräten)
QCTQuantitative Computertomographie (zumeist zur Densitometrie)
Röntgen Aufnahmen oder Durchleuchtung
SPECTSingle-Photon-Emissions-Tomographie – „konventionelle Nuklearmedizin“
TEETransösophageales Echo
USUltraschall

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