Radiologische und nuklearmedizinische Untersuchungsmethoden

Röntgen (RÖ)

Österreich ist seit langem flächendeckend mit Röntgengeräten versorgt. Obwohl durch die technische Entwicklung viele Untersuchungen heute mit den Schnittbildtechniken CT und MRT durchgeführt werden, stellt trotzdem die konventionelle Röntgenuntersuchung weiterhin den größten Anteil an radiologischen Untersuchungen der österreichischen Bevölkerung, da sie kostengünstig und für viele Fragestellungen ausreichend ist. Die technische Entwicklung der letzten Jahre geht in Richtung der digitalen Radiologie. Deren Vorteil liegt in der Speicherbarkeit und der erleichterten Übermittlung der Bilddaten. Von neuen Festkörperdetektoren ist bei vergleichbarer diagnostischer Bildqualität zusätzlich eine Reduktion der Strahlenexposition zu erwarten.
⇒ Verminderung der Strahlendosis

Lungen- und Skelettdiagnostik: Hier ist das konventionelle Röntgen als Erstuntersuchung fast immer unverzichtbar. Tomographische Untersuchungen sind heute weitgehend obsolet und werden nur noch in Einzelfällen in der Skelettdiagnostik eingesetzt (wenn CT oder MRT nicht anwendbar sind).
Mammographie: Die Mammographie ist die Methode der Wahl zum Nachweis des Mammakarzinoms. Die Strahlenexposition ist durch die moderne Gerätetechnik äußerst gering und steht in keinem Verhältnis zum erzielten Nutzen.
Durchleuchtungsuntersuchungen des Gastrointestinaltraktes: Ihr Einsatz ist unter Berücksichtigung der Verfügbarkeit der Endoskopie abzuwägen. Manchmal sind sie auch notwendig, wenn sich eine Endoskopie als technisch undurchführbar erweist. Dynamische Untersuchungen (Defäkographie, Videokinematographie des Schluckaktes) sind die Methoden der Wahl zur Abklärung funktioneller Störungen.
Phlebographie mit Kontrastmittel: Sie ist neben dem Farbduplex der Standard in der Darstellung von Beinvenenthrombosen (insbesondere am Unterschenkel) und von Varizen präoperativ.

Computertomographie (CT)

Multidetektor-CT (MDCT) erlaubt die Akquisition großer Datenvolumina während eines einzigen Atemzuges. Solche Fortschritte haben neue diagnostische Möglichkeiten eröffnet wie den Einsatz der MDCT zur Diagnostik von Veränderungen der Koronararterien. Auch mit Dosis-Reduktions-Optionen ist die Strahlenbelastung durch CT relativ hoch. Es ist daher immer sinnvoll, über Alternativen - vor allem die MRT – nachzudenken, deren Rolle deshalb immer wichtiger wird. Besonderes Augenmerk sollte darauf gerichtet sein, das Untersuchungsfeld auf das klinisch relevante Gebiet zu beschränken, besonders bei Thorax und Becken, wo Brustdrüsen und Ovarien möglicherweise unnötig bestrahlt werden. ⇒ Verminderung der Strahlendosis

Wie bei allen radiologischen Zuweisungen sollten CT-Zuweisungen, zu denen es in den Leitlinien keine Empfehlung gibt, mit Radiologen besprochen werden. Nur das Vorliegen der vollen klinischen Information (einschließlich der Daten früherer Untersuchungen) zum vorgesehenen Zeitpunkt einer CT–Untersuchung erlaubt es, den Umfang der Untersuchung auf das erforderliche Minimum einzuschränken und dabei sowohl Strahlendosis als auch Kosten unter Kontrolle zu halten.

Was noch wichtig ist:
  • CT bleibt die optimale Untersuchung für viele klinische Probleme in der Lunge und im Abdomen unabhängig vom Strahlenrisiko.
  • CT wird bei intrakraniellen Problemen neben dem Trauma vor allem dann eingesetzt, wenn MR nicht verfügbar ist.
  • CT ist eine etablierte und relativ einfache Methode, um bei malignen Erkrankungen ein Staging durchzuführen und ist besonders gut für ⇒ Therapiekontrollen geeignet.
  • CT ist sowohl präoperativ für die Operationsplanung von Tumoren, als auch post-operativ zur Abschätzung von Komplikationen einzusetzen.
  • CT ist im Rahmen von interventionellen radiologischen Einsätzen wichtig (Drainage, Biopsie).
  • CT ist besonders wichtig im Bereich der Traumatologie, besonders beim Polytrauma und bei Organverletzungen.
  • CT-Colonographie („Virtuelle Coloskopie“) zeigt das gesamte Colon bei inkompletter Coloskopie.
  • CT Coronarangiographie ist in den meisten Fällen in der Lage, das Coronarsystem darzustellen.
  • CT ist bei adipösen Patienten wesentlich besser geeignet als die Ultraschalluntersuchung.
  • CT ist die Alternative, wenn eine MRT kontraindiziert ist.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Zunehmende Indikationen, neue Einsatzgebiete und vor allem auch Strahlenschutzüberlegungen erzwingen eine immer stärkere Zunahme an MRT Geräten, da die MRT keine ionisierenden Strahlen einsetzt und daher, wenn möglich (den Empfehlungen der EURATOM 97/43 folgend) auch der Computertomographie vorzuziehen ist, wenn beide Modalitäten ähnliche Ergebnisse erwarten lassen.

MRT versorgt uns im Allgemeinen mit mehr Information über pathologische Veränderungen intrakraniell, im Kopf-Hals-Bereich, an der Wirbelsäule und im Muskel-Skelett-Bereich, vor allem wegen des außerordentlich hohen Kontrastauflösungsvermögens und der multiplanaren Abbildungsmöglichkeit. Dies bedeutet, dass die Diagnostik und die Behandlung von Erkrankungen mit größerer Sicherheit erfolgen können.
⇒ MR Sicherheitsaspekte

Wichtige weitere Indikationen erfordern eine Mamma-MRT und cardiale MRT. Die Darstellung des Gallenwegsystems und des Pankreasgangsystems hat sich bereits weitgehend etabliert. MRT ist die Methode der Wahl, um Gefäße und ihre pathologischen Veränderungen (periphere arterielle Verschlusskrankheit - pAVK, Aneuysmen, intrakranielle Gefäße, Halsarterien, etc.) nicht invasiv abzuklären .

Die MRT entwickelt sich in der Hand Erfahrener zu einer den Ultraschall in der Schwangerschaft ergänzenden Methode, um kindliche Missbildungen exakt intrauterin abzuklären.

Die Sicherheit der MRT im ersten Trimenon ist zwar weiterhin unsicher, dennoch ist sie vermutlich wesentlich sicherer als einige der Alternativen. Alle Bilddiagnostik an Schwangeren sollte vorab mit der Röntgenabteilung diskutiert werden. ⇒ Schwangerschaft und Strahlenschutz von Ungeborenen

Kontraindikationen für die MRT stellen metallische Fremdkörper in der Orbita, ferromagnetische Aneurysmaclips, die meisten Schrittmacher, und elektronische implantierte Devices wie Cochlea-Implantate oder Insulinpumpen dar. Außerdem wird die Bildqualität um ferromagnetische Prothesen und Osteosynthesematerial verschlechtert. Mögliche derartige Kontraindikationen sollten mit ausreichend Zeitabstand VORAB !! mit der radiologischen Abteilung besprochen werden.

Ultraschall (US)

Auch die Ultraschalltechnik hat sich in den letzten Jahren erheblich weiterentwickelt. Farbduplex, Powerdoppler, Harmonic Imaging, kontrastverstärkte Sonographie oder Gewebstypisierungen sind vielerorts bereits im Einsatz. Da Ultraschall keine ionisierende Strahlung verwendet, sind diese Verbesserungen natürlich willkommen. Die radiologischen Praxen und Institute verwenden häufig High End US Geräte, bei denen diese neuen Ausstattungsdetails bereits implementiert sind. Man muss sich aber immer der Limitierung der Ultraschalluntersuchungen bewusst sein: Luft (Darm, Lunge) und Knochen können vom Ultraschall nicht durchdrungen werden. Auch ist die Güte der Ultraschalluntersuchung sehr von der Erfahrung der Untersuchers abhängig.

Das Ultraschallverfahren wird nicht nur von Radiologen, sondern auch von vielen anderen Fachgebieten mit uneinheitlicher Geräteausstattung durchgeführt.

Trotz der physikalischen Grenzen, die dem Ultraschall gesetzt sind, ist das Einsatzgebiet dieses Verfahrens außerordentlich breit. Es ist billig, schnell, verlässlich und nicht invasiv. Daher ist die Sonographie in vielen Fällen die erste Untersuchung und für zahlreiche Indikationen geeignet.

  • Ultraschall hat eine besonders gute Aussagekraft für die Analyse der parenchymatösen Oberbauchorgane.
  • Ultraschall kann bei Beachtung seiner Leistungsgrenzen im gesamten Abdomen für akute und chronische Erkrankungen eingesetzt werden.
  • Ultraschall ist eine verlässliche Untersuchung bei arteriellen und venösen Gefäßerkrankungen.
  • Ultraschall hat als Small-parts-Sonographie für die Analyse von oberflächlich gelegenen Organbereichen (Schilddrüse, Lymphknoten, Mamma, Hoden usw.) erhebliche Bedeutung erlangt. Sie ist häufig die Erstuntersuchung der Wahl.
  • Ultraschall ist eine verlässliche Methode zur Diagnose der Hüftdysplasie ab dem ersten Lebenstag und daher im ersten Lebensjahr Methode der Wahl.
  • Ultraschall ist traditionell in der Geburtshilfe und Gynäkologie sehr wertvoll.

Interventionelle Radiologie (einschließlich Angiographie und perkutane Katheter-Therapie)

Bildgebungsgesteuerte Interventionen und Behandlungen sind nun in einer großen Zahl von Leiden ein zentraler Faktor des Patientenmanagements. Die meisten abdominellen Abszesse werden mit bildgestützter, perkutaner Drainage behandelt. Auch die meisten Leberbiopsien werden (unter US oder CT Steuerung) durchgeführt. Lymphknotenbiopsien sind an den meisten CT und US Einheiten Routine-Eingriffe. Obwohl CT- und MR-Angiographie rein diagnostische Katheterangiographien weitgehend abgelöst haben, ist der angiographisch gesteuerte Gefäßeingriff zur Embolisation, Revaskularisation usw. weiterhin eine essentielle Behandlungsoption.

Der Einsatz von interventionell-radiologischen Behandlungen wird davon abhängen, ob sie klinisch sinnvoll, lokal verfügbar und auch vom Patienten gewünscht sind. Besonders wichtig sind auch enge Zusammenarbeit mit überweisenden Kollegen und ein etabliertes System zur Patienteninformation und Einholung der Zustimmung. Die klinisch tätigen Ärzte sind nachdrücklich aufgefordert, einzelne Fälle mit der Röntgenabteilung zu besprechen. Auf diese Weise kann sichergestellt werden, dass jeder Patient eine für ihn maßgeschneiderte Lösung erhält, etwas, das eine generalisierende Empfehlung niemals leisten kann.
⇒ Kommunikation mit einer radiologischen oder nuklearmedizinischen Abteilung (Ordination)

Nuklearmedizin (NM)

Die Nuklearmedizin (NM) liefert in erster Linie funktionstopographische Bilder, die die anatomische Bildgebung ergänzen bzw. komplementäre Informationen liefern. NM kann zB entscheiden, ob ein im US weitgestelltes Nierenbecken nur einer ampullären Form oder einer Obstruktion entspricht. Dieselbe Untersuchung kann den prozentuellen Anteil jeder Niere an der Gesamtfunktion bestimmen. Oft dienen szintigraphische Untersuchungen als Suchteste (Ganzkörperknochenszintigraphie zur Metastasensuche) oder einer Risikoabschätzung (Grad der Pathologie im Myocardszintigramm). Eine enge Zusammenarbeit der Nuklearmediziner mit den Radiologen gewährleistet einen sinnvollen Einsatz sowohl radiologischer als auch nuklearmedizinischer Verfahren. Auch hier ist es wichtig, dass der zuweisende Arzt das klinische Problem präzisiert, denn davon ist das diagnostische Vorgehen abhängig. Die Strahlenexposition nuklearmedizinischer Techniken ist mit anderen radiologischen Verfahren vergleichbar. Die effektive Dosis, die mit den meisten Routinestudien der NM verbunden ist, ist zB beträchtlich geringer als eine adominelle CT. ⇒ Verminderung der Strahlendosis

PET / PET-CT

Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) ist in der Lage, kleinste vitale Tumorherde nachzuweisen. Sie ist derzeit die sensitivste Methode für das Staging vieler solider Tumore (zB N.bronchi). Auch im Follow Up von verschiedenen Malignomen hat PET eine starke Position, weil andere Modalitäten zwischen vitalem Tumor und Narbengewebe nicht unterscheiden können (zB Lymphome).

Wegen der kurzen Halbwertszeit der Schlüssel-Nuklide wie FDG (F-18-Florodesoxyglucose, ein Glukose-Analog, das häufig eingesetzt wird) kann PET nur angeboten werden, wo ein Zyklotron in nicht allzu großer Entfernung betrieben wird.

Die Entwicklung hat derzeit zu kombinierten Geräten geführt, in denen PET und CT in einem Untersuchungsgang durchgeführt werden können. Dadurch werden eine exzellente Ortsauflösung und die derzeit beste Tumor-Sensitivität kombiniert. Die technische Durchführung der CT Untersuchung variiert in Abhängigkeit von bereits vorliegenden Voruntersuchungen und ersetzt somit nicht alle möglichen CT Untersuchungsprotokolle. In den Empfehlungen steht PET somit sowohl für PET, als auch PET-CT.

Die klinische Anwendung von PET-CT erfolgt zum weitaus größten Teil in der Onkologie. Aber auch der Metabolismus des Gehirns und des Myocards sind in einzigartiger Weise analysierbar.