Sicherheit

MR Sicherheitsaspekte

Die größten Gefahren des statischen Magnetfeldes gehen von der Wirkung auf magnetische oder magnetisierbare Objekte innerhalb oder außerhalb von Personen im Einzugsbereich des Magneten aus. Daher ist der Zugang zum Scannerraum strengstens zu kontrollieren!

Mitunter hat es tödliche Zwischenfälle mit Gegenständen wie Gasflaschen, Stühlen, Scheren, Putzwagen, Gewichten, Infusionsständern etc. gegeben. Daher ist es essenziell, alle nicht gekennzeichneten und nicht geprüften metallischen Gegenstände vor Betreten des Gefahrenbereichs (Scannerraums) abzulegen und dieses auch wirkungsvoll zu kontrollieren.

Ein Hauptproblem der intensiven Hochfrequenz-Exposition insbesondere im Hochfeld-MR (≥ 3 Tesla) liegt in der Gefahr einer Hyperthermie.

Eine mögliche Ursache für Erwärmungen und Verbrennungen sind in Körperteilen induzierte Stromschleifen, die entstehen können, wenn sich die Extremitäten während einer Messung berühren. Hand-Körper-Kontakte sind ebenso zu vermeiden.

Die Patienten müssen daher instruiert werden, während der Untersuchung nicht die Arme oder Beine zu berühren, um eine Schleifenbildung durch den Patienten selbst zu vermeiden.

Die spezifische Absorptionsrate (SAR) innerhalb des Patientengewebes und innerhalb eines Implantats ist inhomogen, sodass lokale Wärmekonzentrationen auftreten können, und zwar bevorzugt an spitzen Enden metallischer Implantate. Das betrifft nicht nur implantierte Elektroden aktiver Implantate, wie Herzschrittmacher und Neurostimulatoren, sondern auch passive Implantate wie zB Schrauben und Hüftprothesen.

Ob diese Implantate tatsächlich zu signifikanter Erwärmung führen, hängt von vielen Faktoren ab. Einer der wichtigsten ist der kritische Fall einer Stimulation mit Resonanzbedingungen. Diese treten bevorzugt auf, wenn die Längsausdehnung des Implantats nahe an die halbe Wellenlänge der Frequenz des Hochfrequenz-Pulses herankommt. Diese beträgt theoretisch innerhalb von Gewebe bei 1,5 T ca. 26 cm (λ/2 in Wasser), aber nur ca. 13 cm bei 3,0 T.

Auch mehrere leitend verbundene Einzelimplantate, wie zB hintereinander platzierte Stents, können so in kritische Bereiche kommen.

Das Problem der Implantatidentifizierung erfordert eine ausreichende Recherche, wobei festgestellt werden muss, welche Implantate der Patient in sich trägt und die MR-Eignung bzw. MR-Einschränkung dieser Implantate klar definiert sein muss.

Richtlinie zur sicheren Verwendung von Kontrastmittel

Die Verabreichung von Kontrastmitteln (KM) ist aus diagnostischen Gründen häufig notwendig, aber bei manchen Patienten mit dem erhöhten Risiko von unerwünschten Nebenwirkungen verbunden. Diese lassen sich in folgende Gruppen einteilen:

  1. Akute und späte allergische Reaktionen (bei allen KM möglich)
    • Symptome:
      • mild:
      Übelkeit, geringes Erbrechen, Urtikaria, Juckreiz

      • moderat:
      heftiges Erbrechen, deutliche Urtikaria, Bronchospasmus, Gesichts-/Larynxödem, vasovagale Synkope

      • schwer:
      hypotensiver Schock, Atemstillstand, Herzstillstand, zerebraler Krampfanfall

      Risiko erhöht bei:
      • früherer moderater oder schwerer KM-Reaktion
      • Asthma
      • medikamentös behandelten Allergien
      Vorgangsweise:
      • alternative Verfahren diskutieren
      • anderes Präparat als beim vorangegangenen Ereignis
      • Prämedikation: 2 x 30 mg Prednisolon p.o. 12 und 2 Stunden vor KM Gabe
        (oder 2 x 32 mg Methylprednisolon) (geringe Evidenz für dieses Vorgehen)
  2. KM-induzierte Nephropathie (CIN) bei jodhältigen Röntgen-KM
    • Eine CIN liegt vor, wenn es innerhalb von drei Tagen nach KM Gabe zu einer Erhöhung des Serumkreatinin um 25 % oder 0,5 mg/dl oder 44 µmol/l ohne andere erkennbare Ursache kommt.
    • Risiko erhöht bei:
      • eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR < 60 ml/min/1,73m2)
      • Diabetes mellitus
      • Dehydrierung
      • Herzinsuffizienz
      • Gicht
      • Einnahme nephrotoxischer Medikamente (zB nichtsteroidale Antirheumatika, Gentamycin, Cisplatin oder auch Diuretika)
      • Alter über 65 Jahre
      eGFR zwischen 30 und 60 ml/min/1,73m2:
      • alternative Verfahren in Erwägung ziehen
      • nephrotoxische Medikamente absetzen
      • geringe KM Dosis, iso- oder niedrig osmolare KM
      • Hydrierung
      eGFR < 30 ml/min/1,73m2:
      • RÖ-KM kontraindiziert
  3. Laktatazidose bei Metformin-Einnahme und jodhältige Röntgen-KM
    • Metformin wird unverändert über den Urin ausgeschieden. Bei bekannter oder durch KM induzierter Reduktion der Nierenfunktion, kann Metformin im Serum kumulieren und zu einer Laktatazidose führen.
    • Vorgangsweise: eGFR > 60 ml/min/1,73m2: Metformin kann weiter genommen werden
      eGFR zwischen
      30 und 60 ml/min/1,73m2:
      Metformin 48 Stunden vor bis 48 Stunden nach KM Gabe aussetzen
      wenn nach 48 Stunden Serumkreatinin nicht schlechter, dann Metformin wieder einnehmen
  4. Nephrogene Systemische Fibrose (NSF) bei gadoliniumhältige MR-KM
    • Die NSF ist eine sehr seltene, aber ernsthafte Erkrankung des Bindegewebes von Haut und inneren Organen, die vermutlich durch freigesetztes Gadolinium hervorgerufen wird. Sie tritt ausschließlich bei schwerer Niereninsuffizienz und bei Patienten auf, die eine Lebertransplantation hatten oder darauf warten. Das Risiko einer NSF ist wesentlich geringer als das der CIN!
    • Risiko erhöht bei: eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR < 60 ml/min/1,73m2)
      Bestimmung der eGFR: obligat für lineare Gd-Chelate: Omniscan®, Magnevist®
      und bei bekannter Niereninsuffizienz
      Vorgangsweise: eGFR zwischen
      30 und 60 ml/min/1,73m2:
      • alternative Verfahren ohne KM in Erwägung ziehen
      • geringe Dosis von geeigneten MR-KM (zyklische Gd-Chelate: Gadovist®, Dotarem®, Prohance®)
      eGFR < 30 ml/min/1,73m2:
      • nur bei vitaler Indikation
    • Siehe auch: http://www.esur.org/Contrast-media.51.0.html (letzter Zugriff am 27.01.2011)
  5. Störungen der Schilddrüsenfunktion (Thyreotoxikose) bei jodhältigem Röntgen-KM
    • Basales TSH im unteren Grenzbereich 0,1 bis 0,3 mU/l:
      • Bestimmung der peripheren Schilddrüsenparameter (fT3, fT4) vor KM-Gabe (für spätere Verlaufskontrollen)
      • 30 Tropfen Perchlorat p.o. (Irenat®) 2 bis 4 Stunden vor KM-Gabe
      • 3 x 15 Tropfen Perchlorat p.o. täglich für 7 Tage nach KM-Gabe
      • Kontrolle des fT3 und fT4 und bTSH sowie des Blutbildes spätestens zwei Wochen nach KM-Applikation
      Keine Applikation von jodhältigem RÖ-KM:
      • bei nuklearnedizinischem Verbot von Jodexzess
      • bei bekannter Schiddrüsenautonomie (warmer Knoten)
      • bei manifester Hyperthyreose
      • bei geplanter Therapie mit J-131
      • bei Patienten nach differenziertem Schilddrüsenkarzinom
    • Nach RÖ-KM Gabe Bildgebung oder Therapie mit radioaktivem Jod für 2 Monate nicht möglich!
      Bei laufender Schilddrüsen-Hormonsubstitution besteht keine Kontraindikation für Röntgen-KM.

      Siehe auch:
      http://ogn.at/downloads/sdfunktionsstoerungenundkontrastmittel.pdf (letzter Zugriff am 27.01.2011)
      http://www.esur.org/Contrast-media.51.0.html (letzter Zugriff am 27.01.2011)

Kommunikation mit einer radiologischen oder nuklearmedizinischen Abteilung (Ordination)

Üblicherweise bedeutet die Anforderung einer radiologischen / nuklearmedizinischen Untersuchung, dass vom anwendenden Arzt eine Meinung in Form eines Befundes eingeholt wird. Dieser soll entweder die Diagnose ergeben, bestimmte Umstände ausschließen oder zumindest mithelfen, die Krankheit des Patienten korrekt zu behandeln.

Die Anforderungsformulare müssen genau und lesbar (möglichst nicht handschriftlich!!) ausgefüllt sein, um Missverständnisse zu vermeiden. Klinische Radiologie bedeutet, dass die Anforderung genügend klinische Details beinhaltet, um dem Radiologen oder Nuklearmediziner die spezielle diagnostische oder klinische Problematik klarzumachen. Es soll ihm auch die Möglichkeit gegeben sein, selbständig zu entscheiden, welches der radiologischen Untersuchungsverfahren am ehesten zum Ziel führt. Auch wird dies von der Patientenschutzrichtlinie EURATOM 97/43 gefordert.

Der Inhalt eines radiologischen Befundes wird durch internationale Leitlinien (zB American College of Radiology - ACR) festgelegt. Dort wird, unter anderem auch empfohlen, dass im radiologischen Befund sinnvoller Weise auch eine Stellungnahme erfolgen soll, welches bildgebende Verfahren in der aktuellen klinischen Situation eine weitere Klärung bringen könnte.

Bei Unklarheiten wird die direkte Kontaktaufnahme mit dem Radiologen empfohlen.

Staging und Therapiekontrolle von Krankheiten

Nicht alle Zuweisungen erfolgen zum Nachweis von Erkrankungen. Häufig geht es auch um die Bestimmung des exakten Ausmaßes einer Erkrankung zur Planung der weiteren Behandlung (zB Strahlentherapie, Chemotherapie). In anderen Fällen ist es notwendig, das Ansprechen oder Nichtansprechen auf eine versuchte Behandlung festzustellen, um nötigenfalls frühzeitig das therapeutische Vorgehen abzuändern. Obwohl zu diesem Zweck häufig teure und belastende radiologische Verfahren eingesetzt werden müssen, hilft die gewonnene Information, ungeeignete und womöglich auch unangenehme und teure Behandlungen zu vermeiden.