M. Trauma

Generelle Überlegungen

Indikationen zur bildgebenden Diagnostik können nicht losgelöst von den allgemeinen Umständen eines Unfallgeschehens gestellt werden. Neben der klinischen Untersuchung spielen in der Traumatologie Managementerfordernisse eine große Rolle. Anzuraten ist, in jeder Krankenanstalt ein individuelles „Schockraummanagement“, das auch die bildgebende Diagnostik inkludiert, nach den Gegebenheiten vor Ort gemeinsam mit allen beteiligten Personen zu erarbeiten, zu üben und ständig zu ergänzen. Eine teleradiologische Verbindung zu spezialisierten Zentren, wie solchen mit neurochirurgischer Versorgung, ist hilfreich zum Einholen einer Zweitmeinung, unter anderem um unnötige Patiententransfers zu vermeiden.

Gutachterliche bzw. forensische Fragestellungen sind als Indikation zur bildgebenden Diagnostik in der Traumatologie klar definiert.

Management in der Diagnostik unterschiedlicher Verletzungsgrade
  1. Mehrfache schwere Verletzungen (Polytrauma)

  2. Unfälle verursachen eine höhere Mortalität und einen höheren Verlust an Lebensjahren als Tumor- und cardiovasculäre Erkrankungen zusammen. In der Altersgruppe bis 45 Jahren ist das Polytrauma sogar die häufigste Todesursache in industrialisierten Ländern. Ein wesentlicher Faktor für die Prognose des unfallverletzten Patienten ist der Faktor Zeit, die bis zur Einleitung einer kausalen Therapie verstreicht.

    Basierend auf wissenschaftlicher Evidenz ist das am besten geeignete diagnostische Mittel für eine rasche und adäquate Diagnostik verletzter erwachsener Patienten die Computertomographie (CT). Mit dem Einsatz der Multidetektor-CT (MDCT) ist es dem Radiologen möglich innerhalb weniger Sekunden über lebensbedrohliche Verletzungen Auskunft zu geben, siehe Punkt M.1. (Polytrauma). Die konventionelle Röntgendiagnostik konnte zur Diagnostik des erwachsenen polytraumatisierten Patienten durch die MDCT nahezu vollständig ersetzt werden.

  3. Geringere Verletzungen

  4. Bei Vorliegen geringerer Verletzungen soll das Bestreben sowohl seitens der Zuweiser als auch seitens der Radiologen im Vordergrund stehen, stets eine besonders strahlenarme Diagnostik zu betreiben. Dies gelingt einerseits durch ein akkurates Abwägen der Indikation, engmaschige klinische Untersuchungen, andererseits durch den bevorzugten Einsatz von Verfahren ohne ionisierende Strahlung, wie US und MRT.

Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
bewertung
Kommentar
CT Indiziert (P) A Kopf, Hals, Thorax und Abdomen werden in Traumazentren bei Vorliegen eines adäquaten Traumas mit der CT beurteilt. Ausnahme: kindliche Patienten nach geringem Trauma, bei ihnen wird zur initialen Organdiagnostik US durchgeführt
US Indiziert (P) B Bei Kindern nach geringem Trauma ist US die Methode der Wahl. Bei Erwachsenen nur als Focused Abdominal Ultrasound for the Traumatized Patient (FAST) begleitend zu den Erstmaßnahmen der Anästhesie und Unfallchirurgie sinnvoll. CAVE: Falschnegativrate von ca. 50 % für Verletzungen der Bauchorgane!
Indiziert (W) B Indiziert zur Frakturbeurteilung der Extremitäten. Diese Diagnostik ist in absehbarer Zeit von der CT aus dem Blickwinkel des Strahlenschutzes nicht effizient ablösbar. Gelegentlich werden noch RÖ der HWS, des Thorax und des Beckens durchgeführt.
MRT Indiziert (W) A Der medizinische Aufwand zur Stabilisierung und zur Einleitung einer kausalen Therapie ist oft erheblich. Der Nutzen der MRT spiegelt sich in der Akutphase lediglich in der Wirbelsäulendiagnostik wider, konkrete Frage: irreversible Myelonverletzung? Im diagnostischen Algorithmus wird die MRT nach mechanischer Stabilisierung einer Wirbelfraktur oder bei über 48 Stunden bestehender neurologischer Symptomatik ohne bislang erkennbare ossäre Genese durchgeführt.
Angiographie Indiziert (W) B Die therapeutische Option wird vor allem zum Stentgraft der traumatischen Aortenruptur (distale Aorta thoracalis) und zur Embolisation aktiver renaler und iliakaler Blutungen genützt. Der diagnostische Wert ist durch die CT nicht mehr gegeben.
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
bewertung
Kommentar
Indiziert (P) B Basisuntersuchung sind Röntgenübersichtsaufnahmen in zwei Ebenen, eventuell ergänzt durch Spezialaufnahmen
CT Indiziert (W) A Komplexe prä– und postoperative Situs werden exakt erhoben. CAVE: aufgrund der deutlichen Strahlenbelastung muss die Indikation zur Diagnostik auf Evidenz basieren und die CT einen therapeutisch relevanten Mehrwert erbringen! Weiters bei okkulter Fraktur bei Fremdverschulden
MRT Indiziert (W) B Mittels MRT können nicht dislozierte Fakturen, Stress– bzw. Insuffizienzfrakturen, bone–bruise–Läsionen sowie vor allem mögliche Ursachen einer neoplastisch bedingten pathologischen Fraktur gefunden werden. Weiters bei okkulter Fraktur bei Fremdverschulden
US Indiziert (W) C Die Sonographie kann gezielt oberflächennahe Knochenläsionen und das umgebende Weichgewebstrauma beurteilen.
NM Indiziert (W) A Als weiterführende Maßnahme bei Verdacht auf nicht akzidentelles Trauma bei Kindern über 2 Jahren. Weiters bei okkulter Fraktur bei Fremdverschulden

Kopf

  • Voll orientiert
  • Keine Amnesie
  • Keine Bewusstlosigkeit
  • Keine neurologischen Defizite
  • Keine schweren Hautwunden
  • Kein massives Weichteilhämatom
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
bewertung
Kommentar
CT Keine Routineindikation A
RÖ Schädel Keine Routineindikation B Diese Patienten werden üblicherweise nach Hause entlassen, mit entsprechenden Instruktionen bei vorhandener Pflege durch einen verantwortungsvollen Erwachsenen (stationäre Aufnahme, falls ein solcher Erwachsener nicht verfügbar ist). Wichtig bei vermutetem nicht akzidentellem Trauma bei Kindern im 1. Lebensjahr

  • Bewusstseinsverlust oder Amnesie
  • Gewalttätiger Verletzungsmechanismus
  • Deutliche Hämatome und/oder Rissquetschwunden bis auf den Knochen
  • Neurologische Zeichen oder Symptome (einschließlich Kopfschmerz, Erbrechen 2 oder mehrmals, neuerliche Ambulanzvorstellung)
  • Inadäquater Bericht über den Unfallhergang oder inadäquate Untersuchung durch Bewegungsartefakte (Alkohol, Epilepsie, Kind, etc.)
  • Kind unter 5 Jahren: vermutete Kindesmisshandlung?; gespannte Fontanelle, Fall aus mehr als 60 cm Höhe auf eine harte Oberfläche
  • Antikoagulierter Patient, bzw. hämorrhag. Diathese
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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Kommentar
CT Indiziert (P) A In dieser Patientengruppe wird zunehmend CT als erste und einzige Untersuchung verwendet, um intrakranielle Verletzungen sicher auszuschließen.
Auch wenn keine Frakturen zu erkennen sind, wird der Patient üblicherweise stationär aufgenommen.
Die CT sollte innerhalb von 8 Stunden erfolgen.

  • Verschlechterung der Bewusstseinslage oder der neurologischen Zeichen (vor allem Veränderungen der Pupillen)
  • Persistierende Verwirrung oder Koma trotz Reanimation
  • Gespannte Fontanelle oder Diastase von Suturen
  • Offene oder perforierende Verletzung
  • Imprimierte oder komplexe Kalottenfraktur
  • Fraktur der Schädelbasis
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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Kommentar
CT Indiziert (P) A Die CT sollte als Notfallsaktion innerhalb 1 Stunde erfolgen, aber nur, wenn die dringende neurochirurgische Aufnahme und anästhesiologische Begutachtung nicht verzögert wird! Kontroll–CT routinemäßig nach 6–8 Stunden bzw. bei klinischer Verschlechterung
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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MRT Indiziert (P) A Blutsensitive Sequenzen (vor allem forensisch wichtig!)
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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CT Schädelbasis Indiziert (P) A Diagnose von Schädelbasisfrakturen mit hochauflösender Untersuchungstechnik
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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CT Gesichtsschädel und CT Schädelbasis Indiziert (P) A Diagnose von Schädelbasisfrakturen
Liquorszintigraphie Indiziert (W) C
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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CT Indiziert (P) A Dedizierte Low–dose Protokolle mindern die Strahlenbelastung erheblich.
Keine Routineindikation B Die Radiographie ist bei geringer Frakturwahrscheinlichkeit im Einzelfall abzuwägen.
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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RÖ Nasenbein Indiziert (P) B Axial und seitlich, zum Frakturnachweis als Grundlage für die Reposition
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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RÖ Orbitazielaufnahme Indiziert (P) B Zum Nachweis von Fremdkörpern
CT Indiziert (P) A Komplexe Orbitafrakturen unter Beteiligung des Orbitabodens, des Jochbeins und des zygomatikomaxillären Komplexes sowie Orbitaspitzenfrakturen sind exakt beurteilbar. Auch die intra– und extrakonalen Strukturen und der Bulbus sind einer exakten Diagnostik zugänglich.
MRT Indiziert (W) B Bei anhaltenden Motilitätsstörungen des Bulbus zur Beurteilung eines narbig bedingten Impingements an den Augenmuskeln
US Indiziert (W) C Nachweis von Fremdkörpern, Glaskörperverletzungen, Hämatom
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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Kommentar
CT Gesichtsschädel Indiziert (P) A Multiplanare Rekonstruktionen, in Sonderfällen Dental CT
Indiziert (P) C Kiefer–Panorama–RÖ (eventuell mit Spezialeinstellungen) und Aufnahme nach Clementschitsch als Basisprogramm zur Übersichtsdarstellung
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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CT Indiziert (P) A Analog zu M.4. und M.5.
Keine Routineindikation B Wenn ein nicht akzidentelles Trauma vermutet wird, sollte ein Skelettstatus angefertigt werden – battered–child–Syndrom siehe K.16.
MRT Indiziert (W) A Grundsätzlich im Rahmen des ALARA–Prinzips gegenüber CT zu bevorzugen, insbesondere für Verlaufskontrollen; Nachteile gegenüber CT von Fall zu Fall abzuwägen (Anästhesiebedarf, Zeitbedarf, bei erhöhtem Hirndruck CAVE Zusatzrisiko durch Flachlagerung)
US Indiziert (W) C Im 1. Lebensjahr rascher, jedoch untersucherabhängiger Nachweis ausgeprägter Traumakomplikationen; möglicher Nachweis von Schädelfrakturen

Wirbelsäule

Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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Kommentar
MRT Indiziert (P) A Zur Charakterisierung des Ausmaßes einer Verletzung und von intraspinalen Blutungen
CT Indiziert (P) B Zur Beurteilung von ossär bedingten Einengungen des Spinalkanals und von intraspinalen Blutungen
Keine Routineindikation Keine direkten Zeichen einer Rückenmarksverletzung ableitbar
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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CT Indiziert (P) A Methode der Wahl. CAVE: hohe Strahlenbelastung des adoleszenten Gewebes, vor allem der Schilddrüse. Daher Indikationsstellung nach anerkannten internationalen Kriterien, zB NEXUS– und CCSPR– Kriterien
Indiziert (P) B Anhand der NEXUS– und CCSPR–Kriterien ist die Übersichtsradiographie nur indiziert, wenn der Patient keine relevante neurologische Symptomatik und keine weiteren Verletzungen aufweist. CAVE: hohe Falsch–Negativ–Rate vor allem der Dens–Fraktur und der Okzipitalkondylenfraktur!
MRT Indiziert (P) B Bei neurologischem Defizit
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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Indiziert (P) B
CT Indiziert (W) A Bei begründetem Verdacht auf Instabilität bzw. neurologisch relevante Verletzung nach adäquatem Knochentrauma
MRT Indiziert (W) B Bei neurologischem Defizit

Hals / Thorax

Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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CT Indiziert (P) B Tracheal– oder Larynxverletzungen, Gefäßverletzungen
MRT Indiziert (W) B Mit der MR–Angio gelingt der exakte Nachweis von Gefäßverletzungen, zB Dissektion der A. carotis communis oder der A. vertebralis
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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MRT Indiziert (P) B Methode der Wahl zum Nachweis traumatischer Nervenläsionen; DD: Wurzelausriss gegen Plexusläsion
CT Indiziert (P) B Die Multidetektor–CT (MDCT) gibt exakte Auskunft über ossär bedingte Stenosen der oberen Thoraxapertur.
US Indiziert (W) C Hochauflösende Small–parts–Sonographie je nach Untersucherverfügbarkeit
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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Indiziert (P) B siehe M.1. (Polytrauma), nur bei einfach Verletzten indiziert
CT Indiziert (P) A siehe M.1. (Polytrauma)
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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CT Indiziert (P) A siehe M.1. (Polytrauma), mit der CT–Angio gelingt der exakte Nachweis von Gefäßverletzungen, zB Dissektion der A. carotis communis oder der A. vertebralis
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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Indiziert (P) B siehe M.1. (Polytrauma), nur bei einfach Verletzten indiziert
CT Indiziert (P) B siehe M.1. (Polytrauma)
US Indiziert (W) C Einfache Nachweismethode für Frakturen, falls verfügbar, unter anderem für Läsionen des knorpeligen Anteils
NM Indiziert (W) A Sensitiv im Nachweis auch von Läsionen an anderen Skelettabschnitten
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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CT Indiziert (P) A Sensitiver Frakturnachweis
US Indiziert (P) C Bei Kindern
Indiziert (P) B Seitliche Sternumaufnahme; wenn positiv, auch BWS mituntersuchen
MRT Indiziert (W) B
NM Indiziert (W) A Hohe Sensitivität nach unklarem RÖ, CT

Abdomen / Retroperitoneum / Becken

Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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US Indiziert (P) B Zur Beurteilung nicht lebensbedrohlich verletzter Kinder, stabile Vitalparameter vorausgesetzt; siehe M.1. (Polytrauma).
Zur Beurteilung der Pleura, des Mediastinum und des Abdomen geeignet. Bei Erwachsenen nur als Focused Abdominal Ultrasound for the Traumatized Patient (FAST) begleitend zu den Erstmaßnahmen der Anästhesie und Unfallchirurgie sinnvoll. Sinnvolle Fragestellung: freies intraperitoneales Blut? CAVE: Falschnegativrate von ca. 50 % für Verletzungen der Bauchorgane! Viele Organverletzungen treten zudem ohne Hämoperitoneum auf!
CT Indiziert (P) A Methode der Wahl zur Beurteilung von intraperitonealen Verletzungen (Leber, Milz). CAVE: keine exakte Beurteilung der Magen–Darmtrakt–Verletzung, wiederholte Untersuchungen oder Laparotomie oft notwendig
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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Indiziert (P) B
CT / CT–Angio Indiziert (P) A Exakte Charakterisierung instabiler Beckenfrakturen und der Azetabulumfrakturen. Begleitende lebensbedrohliche pelvine Blutungen können sofort mit der CT–Angio erfasst werden.
Angiographie Indiziert (W) B Mit Bereitschaft zur interventionellen Therapie (Embolisation)
MRT Indiziert (W) B Erkennung von Insuffizienzfrakturen, insbesondere des Os sacrum (H–Fraktur)
NM Indiziert (W) B Bei Verdacht auf okkulte Frakturen
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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CT–Zystographie Indiziert (P) B Die Unterscheidung zwischen der akut therapiebedürftigen intra– und der extraperitonealen Ruptur gelingt am besten mit der CT–Zystographie.
Retrograde Urethrographie Indiziert (W) C Bei Verdacht auf Harnröhrenverletzung
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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US Indiziert (P) B Zur Beurteilung nicht lebensbedrohlich verletzter Kinder, stabile Vitalparameter vorausgesetzt; siehe M.1. (Polytrauma). CAVE: hohe Falschnegativrate für Nieren–, Nebennieren– und Pankreasverletzungen!
CT inklusive CT–Angio Indiziert (P) A Methode der Wahl zur Beurteilung von Nieren–, Nebennieren– und Pankreasverletzungen. Auch zur Kontrolle der posttraumatischen Komplikationen bei organerhaltendem therapeutischen Vorgehen
NM Indiziert (W) B Weiterführend zur Erfassung der Nierenfunktion

Extremitäten, spezielle Fragestellungen

Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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Indiziert (P) B Knöcherne Verletzung und Luxation
US Indiziert (W) B Rotatorenmanschettenläsion
CT Indiziert (W) A Zur präzisen Frakturklassifikation
MRT Indiziert (W) B Erfassung der Folgen einer Instabilität, insbesondere von Läsionen des kapsulolabralen Komplexes
Zur Therapieplanung als MR– (ev. auch CT–) Arthro, frühestens 3 Wochen nach Verletzung (sonst aufgrund der gerissenen Gelenkskapsel vorzeitiger KM–Abfluss in die umgebenden Weichteile)
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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Indiziert (P) B Fraktur und Luxation
CT Indiziert (W) B Komplexe Fraktur
MRT Indiziert (W) B Bandläsionen, osteochondrale Läsionen, bei Verdacht auf Carpalfraktur
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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Indiziert (P) B Bei anhaltender klinischer Symptomatik trotz negativem RÖ und US (bone bruise, avasculäre Osteonekrose – AVN)
US Indiziert (P) B Direkte Darstellung ligamentärer Rupturen, wie der Fingerbeugesehnen, des "Schidaumens" oder ähnliches.
MRT Indiziert (W) B Detaillierte Dokumentation der pathologischen Anatomie zur Therapieplanung
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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Indiziert (P) B Knöcherne Verletzung und Luxation klar erkennbar
CT Indiziert (P) A Kleine Frakturfragmente im CT gut nachweisbar
MRT Indiziert (W) B MRT zur Diagnose von Labrumläsionen und Hüftkopfnekrose, Fissuren
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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Kommentar
Indiziert (P) B
MRT Indiziert (P) B Zur exakten Beurteilung der Bänder, Menisci, des Knorpelgewebes, der Synovia und des Markraums (Knochenmarködem)
CT Indiziert (W) B Zur Therapieplanung, unter anderem bei Tibiakopffrakturen
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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Kommentar
Indiziert (P) B
CT Indiziert (W) B Bei Calcaneusfraktur und Luxationsfrakturen
MRT Indiziert (W) B Bandläsionen, osteochondrale Läsionen
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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Kommentar
Indiziert (P) B
MRT Indiziert (W) B Knochenmarksödem
NM Indiziert (W) A Hoch sensitiv
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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Kommentar
US Indiziert (P) B
MRT Indiziert (P) B
Indiziert (W) C Ausschluss knöcherner Ausriss; Ausschluss einer gleichzeitigen Innenknöchelfissur oder –fraktur
Untersuchungsverfahren Grad der Empfehlung Evidenz-
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Kommentar
Indiziert (P) B
CT Indiziert (W) C Indiziert bei diagnostischem Mehrwert, insbesondere verzögerte Frakturheilung (knöcherner Durchbau? Pseudoarthrose?)
MRT Indiziert (W) B Differenzierung zwischen Neo– und Pseudoarthrose

Die Empfehlungen sind für Ärzte unverbindlich und haben weder haftungsbefreienden noch haftungsbegründenden Charakter.
Indiziert (P) = Primäruntersuchung | Indiziert (W) = weiterführende Untersuchung | Indiziert (nB) = nach Beobachtung